一、政策背景
我国基本医疗保险覆盖13.6亿人，建成了世界最大医疗保障网。但随着人口老龄化加速（60岁以上人口达2.8亿）、疾病谱变化和新治疗技术涌现，原有制度在待遇保障均衡性、基金可持续性、医药服务协同性等方面面临新挑战。
二、核心目标
1. 公平性改革：建立门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，惠及3.54亿在职职工
2. 可持续机制：实行医保支付方式改革三年行动计划，2024年底DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区
3. 协同性提升：建立医疗服务价格动态调整机制，每年开展调价评估，符合条件地区每3年启动调价
三、创新举措
（一）待遇保障机制
- 建立防范因病致贫返贫长效机制，设置医疗费用支出监测预警线
- 完善重大疫情医疗救治费用保障机制，确保先救治后收费
（二）支付方式改革
- 推行区域总额预算管理，将基层医疗机构住院服务纳入点数法核算
- 探索中医优势病种按疗效价值付费，首批试点覆盖30个病种
（三）医药价格管理
- 建立全国统一挂网药品价格信息共享机制，实时比对各省级平台价格
- 开展口腔种植、骨科耗材等专项治理，重点监控单价超5000元的高值耗材
四、技术支撑
建设全国统一的医保信息平台，实现三大突破：
1. 医保电子凭证激活用户突破9亿
2. 智能监控系统覆盖全国所有定点医疗机构
3. 医保业务编码标准全国互认率100%
规划实施后，预计基本医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，个人卫生支出占卫生总费用比重降至27%以下，群众就医负担持续减轻。
