当前我国医疗资源配置存在‘倒三角’结构，三级医院承担了60%以上的门诊量，而基层医疗机构服务量占比不足35%。国务院此次出台的医保支付改革方案，核心目标是构建分级诊疗制度，通过经济杠杆引导常见病、慢性病向基层分流。
政策背景方面，我国慢性病患者已达3.5亿，但基层医疗机构药品配备率仅为大医院的68%，导致患者被迫涌向大医院。新政要求动态调整基层医疗机构用药目录，将高血压、糖尿病等12类慢性病用药全部纳入基药目录，并建立短缺药品预警机制。
重要举措包含三大创新机制：一是建立‘总额预算+病种点数’复合支付模式，对基层医疗机构实行年度预算总额上浮20%的激励机制；二是推行差异化报销政策，明确基层门诊报销比例从现行75%提升至90%，年度支付限额由2000元提高至4000元；三是强化药品供应保障，要求省级集中带量采购覆盖基层全部用药需求，实现慢性病用药价格平均下降42%。
配套措施中特别强调智慧监管，依托全国统一医保信息平台，建立医疗服务行为实时监控系统，对分解住院、超量开药等违规行为实施智能拦截。同时扩大门诊费用跨省直接结算范围，2024年底前实现所有二级以上医院和80%基层医疗机构全覆盖。
财政部同步调整财政补助政策，对完成家庭医生签约服务的基层医疗机构，按签约人数每人每年增加80元运营补助。国家卫健委数据显示，改革全面实施后，预计每年可减少三级医院普通门诊量1200万人次，基层医疗机构住院率将提升15个百分点。
